접수번호 :	접수일자 : 2020. . .

참  가  신  청  서

응 모 자

성   명

생년월일

.     .     .

주   소

연 락 처

E-mail

소  속

학교    학년   반  (         과)

학생일경우만 작성

참가

부문

□ 통일상상 그림그리기   /  □ 통일가족 토퍼만들기

* 반드시 표기 (v)

개인정보 수집동의

수집하는 개인정보의 항목	개인정보의 수집 이용 목적	개인정보의 보유기간
성명, 생년월일, 주소, 전화번호 , 소속	통일상상그림 그리기 통일가족 토퍼만들기	본 사업 목적 만료시

□ 동의   □미동의  (미동의시 수상작 선정에서 제외)

「개인정보보호법」 제15조에 의거 위와 같이 개인정보를 수집 및 제공하는 것에 동의하며,  위와 같이 공모전에 신청합니다.

2020년     월     일

신청인   성명 :               (서명)

인천통일관장 귀하

※ 작품과 신청서를 반드시 기록하여 우편으로 송부하여 주시기 바랍니다.

※ 주소는 읍 면 동까지만 기록

<예시 : 통일가족 토퍼만 들기 액자형>	체험과 관련한 내용 및 사진 포함

<예시 : 통일가족 토퍼만 들기 글자형>  “  글자형은 자유”

<예시 : 통일가족 토퍼만 들기 글자형>