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「개인정보보호법」 제15조에 의거 위와 같이 개인정보를 수집 및 제공하는 것에 동의하며,  위와 같이 “인천통일관 청소년봉사단”에 신청합니다.

2021년     월     일

신청인   성명 :               (서명)

인천통일관장 귀하